É a causa mais freqüente de comprometimento mental com caráter hereditário, afetando o desenvolvimento intelectual e o comportamento de homens e mulheres.
A expressão "X-Frágil" deve-se a uma
anomalia causada por um gene defeituoso localizado no cromossomo X , que, por
sua vez, passa a apresentar uma falha numa de suas partes. O X está presente no
par de cromossomos que determinam o sexo ( X Y nos homens e X X nas mulheres).
Essa falha ou "fragilidade do X" causa um conjunto de sinais e
sintomas clínicos (ou uma síndrome). Daí o nome de Síndrome do X-Frágil (SXF).
A principal manifestação dos problemas da SXF
revela-se no comprometimento da área intelectiva ou cognitiva: desde
dificuldades de aprendizagem até graus leve, moderado, severo ou profundo de
retardo mental. Como causa geral de retardo mental, é a segunda causa mais
freqüente, sendo suplantada somente pela Síndrome de Down. Diferentemente
desta, porém, apresenta um caráter de herança e pode atingir vários membros de
uma mesma família, sem revelar características físicas marcantes. Os sinais e
sintomas da SXF, por serem semelhantes a outros casos de atrasos e distúrbios
gerais de desenvolvimento, necessitam de confirmação através de exame genético
com técnicas especiais. A precisão dessa prova pode orientar ou redirecionar
tratamentos, visando a torná-los mais específicos. Possibilita, igualmente,
aconselhar as famílias afetadas sobre os riscos de recorrência e as possíveis
opções reprodutivas.
Famílias de todas raças e grupos étnicos podem ser
atingidas pela síndrome, que afeta mais intensa e freqüentemente os homens do
que as mulheres.
De acordo com dados de pesquisas e estudos
epidemiológicos realizados em países desenvolvidos, estima-se que, na população
em geral, 1 em cada 2000 pessoas seriam afetadas pela SXF, manifestando seus
problemas. Uma em cada 259 mulheres seria portadora ou carregaria o gene com o
defeito que causa a síndrome.Com comprometimento intelectual significativo,
isto é, com algum grau de retardo mental, ela atinge aproximadamente 1 em cada
1 250 homens e 1 em cada 2 500 mulheres.Pesquisas indicam que 80 a 90% das
famílias portadoras ainda não foram diagnosticadas (dados recentes da
Espanha).No Brasil não há estatísticas formais. Constata-se, porém, um
freqüente desconhecimento dessa causa de comprometimento mental, tanto por
parte de profissionais da área da saúde como da educação e, conseqüentemente,
por parte da população em geral.Portanto,não é rara. É pouco conhecida e
diagnosticada, já que sua investigação, comprovação e descrição científicas são
recentes.
Problemas semelhantes de retardo mental, ligados ao
cromossomo X e com predominância em homens, foram observados em famílias desde
as décadas de 40-50, para os quais dava-se o nome de Síndrome de Martin-Bell.
A SXF foi melhor caracterizada em 1970 através da
observação do cromossomo X-Frágil por estudos de citogenética. Mas somente a
partir de 1991, é que estudos moleculares identificaram com precisão a causa de
tais problemas: a mutação ou mudança ocorrida num gene FMR1 (Fragile Mental
Retardation 1). Tal gene localiza-se no cromossomo X e explica a falha (um
sítio frágil) em uma das partes desse cromossomo (na porção subterminal de seu
braço longo).
O gene FMR1 apresenta, no seu início, cópias
repetidas CGG ou Citosina-Guanina-Guanina, que são algumas das bases
nitrogenadas que compõem o DNA (molécula de ácido desoxirribunucleico que
contém a informação genética, formando os cromossomos).
O número normal dessas cópias varia de 6 a 50.
Indivíduos afetados pelos problemas da Síndrome do X Frágil apresentam mais de
200 cópias (mutação completa), o que faz com que não ocorra a síntese de uma
proteína essencial para o organismo, denominada FMRP.
Essa falta - que pode apresentar-se em diferentes
proporções - repete-se nas células do organismo. Isso compromete várias
estruturas e funções orgânicas, principalmente, às ligadas a capacidades
mentais.
Indivíduos, que apresentam um número intermediário de cópias (entre 50 e 200), possuem a chamada pré-mutação. Em geral não mostram sintomas, embora possam transmitir a doença.
Indivíduos, que apresentam um número intermediário de cópias (entre 50 e 200), possuem a chamada pré-mutação. Em geral não mostram sintomas, embora possam transmitir a doença.
Estudos sobre as formas de ocorrência desse gene
FMR1 vieram esclarecer particularidades importantes, próprias da Síndrome do
X-Frágil, tanto na variação de suas manifestações como nas suas formas de
transmissão entre os membros de uma mesma família.
A presença do gene defeituoso (FMR-1) pode
encontrar-se em estado de pré-mutação (50 a 200 cópias CGG), tornando a pessoa
"portadora". Ou, encontrar-se na forma de mutação completa (mais de
200 cópias CGG), tornando a pessoa "afetada".
As pessoas portadoras possuem um defeito menor no
gene devido à pré-mutação. Elas podem demonstrar apenas sintomas leves da
síndrome ou nenhuma de suas características. Nesse caso, são consideradas
clinicamente normais.
Um homem portador, mesmo que não apresente problemas
intelectivos, transmitirá a pré-mutação a todas suas filhas, mas a nenhum de
seus filhos. Suas filhas, mesmo sem alterações físicas, intelectivas e
emocionais, poderão ter filhos, netos, bisnetos ... com problemas, pois serão
portadoras.
Cada filho ou filha de uma mulher portadora tem 50%
de chance de herdar o gene. Mas se ela for afetada, apresentando retardo
mental, a possibilidade de ter filhos também afetados será maior.
A pré-mutação pode ser transmitida de forma
"silenciosa" ao longo das gerações de uma família, até que um de seus
membros seja afetado pela síndrome.
Estudos recentes revelam que a herança, nesta
enfermidade, tem padrões peculiares. Por exemplo, o risco de gerar filhos
afetados aumenta em mulheres portadoras e clinicamente normais. Esse fenômeno é
chamado de antecipação, isto é, após o surgimento de um caso na família poderá
haver um aumento na freqüência de aparição e na severidade da doença em
gerações posteriores, pois o número de cópias CGG tende a aumentar de geração a
geração.
As
mulheres, tendo dois cromossomos X, apresentam duas cópias do gene FMR1. No entanto, elas são mais raramente
afetadas pelos problemas graves da síndrome, porque, comumente, o aumento do
número de cópias CGG anormal está presente em apenas um dos cromossomos X - o
que pode ser compensado pelo funcionamento do outro gene normal contido no par.
Tal compensação não ocorre no sexo masculino, pois
existe somente uma cópia do gene FMR1 no único cromossomo X do par X Y.
Daí, o porquê de apenas 1/3 de mulheres portadoras do gene alterado apresentarem algum grau de atraso intelectivo.
Daí, o porquê de apenas 1/3 de mulheres portadoras do gene alterado apresentarem algum grau de atraso intelectivo.
7. Como se pode suspeitar da SXF
ou reconhecer seus sintomas ?
Os sinais e sintomas da SXF são numerosos. Eles
variam conforme o grau de mutação ou pré-mutação em que se encontra o gene
FMR1. Portanto, um caso específico pode apresentar poucas ou várias das
características enumeradas a seguir.
As características fenotípicas (ou de aparência) são
sutis. Nem sempre são facilmente reconhecidas, principalmente em mulheres.
Pessoas com SXF podem até ser identificadas como tendo traços fisionômicos
ditos "normais".
O reconhecimento da síndrome está associado mais
freqüentemente à deficiência mental (de grau moderado a severo), acompanhada de
alguns traços faciais e dismórficos, cuja manifestação pode evidenciar-se em
fases mais tardias do desenvolvimento.
1.Características físicas:
Recém-nascidos não apresentam indícios de aparência
física que antecipem uma suspeita precoce da SXF. De forma semelhante a outros
quadros clínicos, apresentam macrocefalia (perímetro da cabeça maior que o
normal) e hipotonia (baixo tônus muscular), podendo esta revelar-se, por
exemplo, na falta de força para sugar na mamada.
Crianças maiores evidenciam:
·
Atrasos
no desenvolvimento psicomotor, com aquisição tardia de posturas (sentar-se,
por-se em pé, andar); dificuldades na coordenação de movimentos amplos e finos,
inclusive nos requeridas pela motricidade oral para articular a fala.
·
Otites
médias freqüentes e recorrentes, podendo produzir alterações que dificultam a
percepção dos sons na aquisição da fala.
·
Pálato
ogival ("céu da boca muito alto").
·
Má
oclusão dentária.
·
Transtornos
oculares (estrabismo, miopia).
·
Alterações
em estruturas e funções cerebrais.
·
Convulsões
e epilepsia.
·
Outros
sintomas: alterações no aparelho osteoarticular (hiperextensibilidade dos
dedos, especialmente das mãos; escolioses; pés planos ou "chatos";
peito escavado); alterações no aparelho cardiovascular (prolapso da válvula
mitral; leve dilatação da aorta ascendente); pele fina e suave nas mãos.
Jovens e adultos podem apresentar:
·
Rosto
alongado e estreito com leve projeção da mandíbula para a frente.
·
Orelhas
proeminentes ou de tamanho maior que o normal, com implantação mais baixa.
·
Macroorquidismo
(aumento do tamanho dos testículos por transtornos endocrinológicos) após a
puberdade.
As três últimas características assinaladas são as
manifestações físicas mais marcantes da síndrome a partir da adolescência,
principalmente em homens.
2. Características emocionais e comportamentais:
Alterações na conduta, mesmo sendo inespecíficas da
SXF, podem tornar-se importantes suspeitas para identificar seus primeiros
sinais.
Elas requerem, contudo, uma observação e
interpretação cuidadosas. Por exemplo, um indivíduo com SXF pode alterar seu
comportamento num ambiente que mobilize a sua hipersensibilidade a estímulos
visuais, ruídos, odores e a estímulos táteis, incluindo textura de alimentos.
São freqüentes manifestações como:
·
Hiperatividade
e pouca capacidade de atenção.
·
Movimentos
estereotipados, principalmente nas mãos, com ações repetitivas de mexer em
determinados objetos, bater, morder as próprias mãos, etc.
·
Condutas
do tipo autista, porém mais "intencionais" na comunicação com o
ambiente e que, geralmente, desaparecem com o crescimento. Comportamentos
perseverativos, com fixação em determinados objetos ou assuntos.
·
Ansiedade
social e resistência a mudanças no ambiente, podendo ocorrer crises de pânico.
·
Traços
de excessiva timidez e inibição social.
·
Contato
ocular escasso.
·
Humor
instável. Pessoas com X-Frágil podem ser alegres e sorridentes e ter
dificuldades para controlar condutas explosivas, às vezes acompanhadas de
agressividade verbal ou física (principalmente em homens adolescentes e jovens
adultos).
Tais reações são freqüentemente precipitadas por
excesso de estímulos no ambiente ou por exigências acima de suas capacidades.
Estudos têm revelado que as mulheres levemente
afetadas - principalmente se forem mães de filhos também afetados - tendem a
sofrer de instabilidade de humor, ansiedade e depressão, com dificuldades nas
relações interpessoais.
3. Características cognitivas (área intelectual)
O comprometimento mental, seja em grau maior ou
menor de retardo, pode mostrar-se desarmônico e não uniforme.
Na área da linguagem ( articulação da fala e
linguagem como expressão de pensamento) ocorrem:
·
Dificuldades
de comunicação e atrasos no aparecimento das primeiras palavras.
·
Alterações
na programação e execução do ato motor da fala (dispraxias verbais), assim como
na percepção e articulação de sons.
·
Alterações
de ritmo e velocidade ( fala rápida e confusa).
·
Fala
repetitiva e incoerente, com dificuldades para manter diálogo e fixar-se em
assuntos da conversação, embora o uso de vocabulário relativamente desenvolvido
seja observado.
Na área de processos e habilidades mentais,
indivíduos afetados pela SXF podem manifestar:
·
Relativa
facilidade em captar informações visuais do ambiente, percebendo-as de forma
simultânea e "fortuita", mas com tendência a manter-se no nível
globlizado (ou indiferenciado) de percepção.
·
Freqüentemente,
fixam-se em detalhes visuais irrelevantes e dissociados de um todo com
significado.
·
Melhor
habilidade para aprender por imitação visual, chegando a resolver problemas
práticos e concretos.
·
Dificuldades
significativas em: reter informações, principalmente as que dependem de
processamento auditivo, seqüencial e analítico ou de assimilar noções abstratas
(como as requeridas pela leitura /escrita: perceber, relacionar e fixar
seqüências na estrutura de sons e letras com significado); resolver
situações-problemas mais abstratas e complexas; generalizar e aplicar
informações em situações novas.
Há, portanto, diversas características da SXF que se
assemelham aos sintomas de outros quadros clínicos de atrasos e transtornos de
desenvolvimento.
A investigação clínica deve, pois, estar atenta para
a análise da história familiar, principalmente quando esta inclui a ocorrência
de problemas persistentes de aprendizagem e/ou de retardo mental em outros
membros da família.
As manifestações
da síndrome podem ser avaliadas por escalas de critérios quantitativos e
qualitativos já existentes. Os parâmetros contidos nessas escalas permitem o
levantamento de suspeitas ou uma aproximação diagnóstica, revelando a
necessidade ou não do diagnóstico molecular que confirme a síndrome.
8. Como é feito o diagnóstico
genético, quando é recomendado e qual a sua importância ?
O diagnóstico tornou-se mais preciso a partir de
1991, quando o gene FMR1 foi descoberto. Com base em estudo molecular (DNA),
identifica-se o número de cópias CGG deste gene. Esse teste pode ser prescrito
por qualquer médico. É realizado através de uma amostra de sangue encaminhada
para análise em laboratórios de genética, especializados em diagnóstico
molecular.
O exame pré-natal também é possível, sendo
recomendado quando existe diagnóstico confirmado na família e sabe-se que a
gestante é portadora da pré-mutação.
Pelo fato dos sintomas da SXF serem bastante sutis,
especialmente em crianças pequenas - e devido à sua alta freqüência entre a
população - profissionais especializados recomendam a prova do X-Frágil para
avaliar ou reavaliar casos de atraso de desenvolvimento e retardo mental de
origem desconhecida.
O desconhecimento da síndrome e o fato de seus
sintomas serem similares a outros quadros clínicos parecem contribuir para que
muitos casos ainda se mantenham com diagnósticos obscuros e imprecisos.
No caso da SXF, a família pode identificar a origem
dos problemas e melhor compreendê-los para buscar tratamentos mais específicos.
Além disso, o conhecimento dos padrões de transmissão da doença auxilia na
previsão das probabilidades de um descendente herdá-la ou não.
O assessoramento e o aconselhamento genético, logo
após a confirmação da doença, são auxílios decisivos para um casal planejar seu
futuro, sabendo dos riscos de transmissão.
Em termos de saúde pública, a doença implica em alto
custo econômico e social.
Portanto, a confirmação da SXF - precoce ou mesmo
tardia - é sempre recomendada. Não somente para aconselhamento genético, mas
também para redirecionar terapias que tenham sido ou estão sendo desenvolvidas,
tornando-as mais específicas e compatíveis com as peculiaridades da doença.
Na realidade atual, são as intervenções de atendimentos
especializadas que podem minimizar os problemas da SXF.
Mas, os custos dos diversos atendimentos requeridos
pelos seus sintomas são elevados em todos os níveis, seja para a família ou
para os próprios serviços especializados.
Juntamente com a carga emocional, esses fatores são
estressantes para as famílias afetadas, visto que os problemas causados pela
SXF permanecem por toda a vida.
Dependendo das necessidades de cada caso, são
realizados diversos tratamentos ao longo das etapas de desenvolvimento de um
indivíduo afetado. Eles envolvem acompanhamento clínico em diversas
especialidades, com ênfase nas áreas de:
·
acompanhamento
pediátrico, neurológico e/ou psiquiátrico (com intervenções
psicofarmacológicas);
·
estimulação
precoce para o desenvolvimento da área psicomotora;
·
atendimento
fonoaudiológico, para aquisição da fala (motricidade oral / fonoarticulação),
desenvolvimento e organização da linguagem oral e escrita;
·
psicoterapia
familiar e/ou individual;
·
atendimento
psicopedagógico clínico (para os transtornos de aprendizagem, organização e
desenvolvimento do potencial intelectivo);
·
educação
escolar, especial ou regular;
·
terapia
ocupacional e outros.
Pesquisas sobre a SXF, juntamente com dados de
experiência clínica coletados nos últimos anos, podem redirecionar tais
atendimentos, tornando-os cada vez mais compatíveis com os problemas da
síndrome.
Especialmente no atendimento da área intelectiva, é
recomendável que procedimentos, metodologias e recursos sejam adaptados - e até
criados - para desenvolver mais intensamente as áreas mais fortes e minimizar
as áreas mais prejudicadas, presentes nos indivíduos com X-Frágil, conforme
descrições já disponibilizadas por tais pesquisas.
Os recursos de informática em multimídia, por
exemplo, pode ser adaptados para enfatizar e facilitar a via de estimulação
visual (gráfica/animada) e auditiva que essas pessoas necessitam para melhor
desenvolver suas aprendizagens. A utilização do computador tem sido enfatizada,
a partir de experiências terapêuticas e educacionais realizadas tanto na área
da linguagem (fala/leitura/escrita) como no desenvolvimento das habilidades de
raciocínio.
O que se persegue, portanto, são estudos e pesquisas
que sinalizem procedimentos e recursos cada vez mais específicos para as
pessoas afetadas pela SXF. Busca-se o diagnóstico, o tratamento mais precoce e
especializado possível da doença. Objetiva-se mediar, intensa, metodica e
continuamente o desenvolvimento máximo do potencial de inteligência e de
aprendizagem disponíveis em cada indivíduo afetado.
Às pessoas afetadas pela SXF, deve-se propiciar e
facilitar as aprendizagens escolares e ocupacionais que possam atingir,
estimulando tanto a aquisição de habilidades mentais como a adoção de condutas
adequadas para sua inserção digna na sociedade.
Conforme citação veiculada pela Associação Síndrome
X Frágil do Uruguai, "o melhor prognóstico, mais que o diagnóstico, é a
capacidade de aprendizagem e evolução que toda pessoa tem".
Atualmente, ainda não há cura para a SXF.
Na área biomédica realizam-se intensas pesquisas
para entendimento de mecanismos e tratamentos potenciais para as desordens
herdadas. Em tais estudos incluem-se perspectivas futuras de tratamento para a
SXF. Por exemplo, estão sendo investigadas:
·
Terapia
do gene, estudando o que causa o X-Frágil e procurando determinar um outro gene
saudável, que possa ser inserido nas células afetadas para substituir o gene
mutante deficiente.
·
Terapia
de reposição da proteína, estudando a proteína que falta, devido à mutação, e
as possibilidades de introduzí-la por uma fonte externa capaz de aliviar alguns
dos sintomas cognitivos e comportamentais.
·
Psicofarmacologia,
pesquisando o uso de medicações específicas correlacionadas aos distúrbios
intelectivos, emoci-onais e comportamentais da síndrome.
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